您現在的位置:合肥律師事務所在線咨詢 » 交通事故律師 » 賠償標準 » 正文
交通事故中非醫保用藥到底如何承擔
來源:wwww.bpwelp.icu  日期:2019-05-17  閱讀:

      網友:丁律師,交通事故中非醫保用藥到底如何承擔?
      丁帥律師:非醫保用藥承擔的主體應是保險公司和侵權責任,受害人不應該承擔。作為受害人來說,受傷住院,用藥均是醫生根據其傷情決定的,作為受害人自己并無權力選擇用醫保用藥還是非醫保用藥,受害人受傷治療是以恢復健康為目的。交通事故是侵權糾紛而非商業保險合同糾紛,且保險公司應提供證據證明非醫保用藥的具體數額。

       《(2019年)合肥市中級人民法院關于道路交通事故損害賠償案件的審判規程 (試行)》第二十八條 [醫療費]受害人主張醫療費,應提供醫療費單據原件、診斷證明、病歷,住院費用清單,用藥清單等證據,以實際支出的費用確定醫療費數額。

      當事人對后續治療的必要性產生爭議的,可待實際發生后另行主張;鑒定意見明確該費用必然發生的,可予支持。但受害人實際治療后就超出法院支持的后續治療費數額部分再行主張的,一般不予支持。

       非醫保用藥費用可適用下列方式計算:保險公司舉證證明非醫保用藥的具體項目和數額的,非醫保用藥費用優先在交強險醫療費限額內予以賠付,對超出限額的部分,按商業三者險合同約定處理。

 

       我們通過對中國裁判文書網上審理的20起關于扣除非醫保問題的案件進行分析發現(幾萬份判決文書,無法每一個進行統計):不支持保險公司扣除的16例,支持保險公司扣除的有4例。不支持和支持扣除的,各有各的理由。

不支持保險公司扣除非醫保的部分高院、中院及初審法院

1.華安財產保險股份有限公司福建分公司與曾宗文、李孝明機動車交通事故責任糾紛再審復查與審判監督民事裁定書

案號:(2014)閩民申字第2039號

本院認為:華安保險福建分公司主張曾宗文的非醫保醫療費用不屬于保險賠償范圍,但其未能舉證證明曾宗文醫療費中非醫保部分的金額,也未能證明其與李孝明在簽訂保險合同時對合同中關于非醫保費用不予賠償的免責條款盡到明示說明之義務,故原審對曾宗文非醫保部分醫療費用未予扣除并無不當。駁回華安財產保險股份有限公司福建分公司的再審申請。

2. 中國平安財產保險股份有限公司江蘇分公司、王平樂與中國平安財產保險股份有限公司江蘇分公司、王平樂等機動車交通事故責任糾紛再審復查與審判監督民事裁定書

案號:(2014)蘇審三民申字第01232號

本院認為:平安保險公司主張非醫保用藥應當予以扣除,但其在二審庭審中當庭確認無法提供證據證明王平樂的醫療費中存在非醫保用藥,且在醫保范圍內有相同療效的替代性用藥,其應當承擔舉證不能的法律后果。駁回中國平安財產保險股份有限公司江蘇分公司的再審申請。

3. 周篤仁與王春、天平汽車保險股份有限公司杭州營業部機動車交通事故責任糾紛一審民事判決書

案號:(2011)嘉平民初字第1549號

本院認為:被告天平公司質證認為,對證據1、3、4沒有異議;對證據2,真實性無異議,非醫保的費用應在交強險內扣除,由原告與被告王春按事故責任分擔。針對原告主張的損失,本院認定如下:醫療費用,根據被告王春提供的原告醫療費發票,結合病歷記載,本院確定為11435.05元;綜上,本院認定原告的各項損失和精神損害撫慰金分別為:醫療費用11435.05元,被告天平公司在醫療費用賠償限額10000元內賠償醫療費用、營養費、住院伙食補助費;在死亡傷殘賠償限額110000元內賠償殘疾賠償金、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金。交強險不足賠償部分尚余合計44752.35元,由被告王春按50%賠償,即賠償22376.18元,扣除原告得到的履行款項11435.05元,尚須賠償10941.13元。原告超出本院確認部分的其他訴訟請求,本院不予支持。

4. 中國人民財產保險股份有限公司昆山中心支公司、諸明霞與中國人民財產保險股份有限公司昆山中心支公司、諸明霞等機動車交通事故責任糾紛再審復查與審判監督民事裁定書

案號:(2015)蘇審二民申字第00759號

本院認為:關于二審改判人保昆山支公司承擔非醫保用藥費用和鑒定費用是否確當。第一,關于非醫保用藥費用。人保昆山支公司申請再審依據的《討論紀要》第九條規定并沒有免除保險人對非醫保用藥費用的賠付責任,在不涉及非醫保用藥不屬于治療必需藥品的情況下,二審判決認為將非醫保用藥費用納入三責險范圍進行理賠較為合理,對一審判決無法律依據扣除非醫保用藥費用予以改判,并無不當。第二,關于鑒定費用。鑒定費2520元,系諸明霞因本起交通事故受傷后就其傷殘等級的鑒定費用,屬于受害人的合理性支出,二審判決對一審判決從受害人的損失中剔除該筆費用予以糾正,亦無不當。人保昆山支公司主張該筆費用屬于國務院《訴訟費用繳納辦法》規定的訴訟費用,于法無據,本院不予采納。駁回中國人民財產保險股份有限公司昆山中心支公司的再審申請。

5. 中華聯合財產保險股份有限公司夷陵支公司與雷真珍、趙小芳機動車交通事故責任糾紛再審復查與審判監督民事裁定書

案號:(2015)鄂民申字第02631號

本院認為:醫療費認定問題。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定,醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證,結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。雷真珍醫療費用有醫療機構出具的醫院診斷證明、出院小結、醫療費發票、用藥清單等證據證實。中華聯合財保夷陵支公司沒有提供證據證明雷真珍醫療費存在不必要或不合理的情形,故其該項主張不能成立。駁回中華聯合財產保險股份有限公司夷陵支公司的再審申請。

6. 天安保險股份有限公司鹽城中心支公司與濱海豐安運輸有限公司保險合同糾紛申訴復查民事裁定書

案號:(2013)蘇審二民申字第713號

本院認為:天安保險公司在一審中僅提供了其自制的傷者吳清醫療費用審核明細表,未能進一步證明該部分費用屬于非醫保用藥。而依照有關規定,即便存在非醫保范圍的醫療項目支出,保險人也應該按照醫保范圍內的同類費用標準賠付。故天安保險公司主張應剔除吳清非醫保用藥23383.03元,無事實和法律依據。駁回天安保險公司的再審申請。

7. 中國人民財產保險股份有限公司江都支公司與沈萍、張建琴等機動車交通事故責任糾紛再審復查與審判監督民事裁定書

案號:(2013)蘇審二民申字第790號

本院認為:本案的肇事車輛在江都財保公司投保不計免賠商業險,江都財保公司認為其賠償的醫藥費中應按約扣除10%-15%的非醫保費用和治療自身病的用藥費用,但是保險雙方當事人的保險合同中并沒有該項內容的約定,江都財保公司也未舉證證明在醫藥費中哪些屬于非醫保費用和治療自身病的用藥費用,故該項再審申請理由缺乏事實和法律依據。駁回江都財保公司的再審申請。

8. 曹立功與李新、新余東方汽車運輸有限公司等道路交通事故人身損害賠償糾紛一審民事判決書

案號:(2013)杭經開民初字第597號

本院認為:上述一至七項,扣除李新墊付款以及原告應承擔部分外,剩余193494.1元。因被告李新駕駛車輛于平安保險處投保機動車第三者責任強制險,故原告曹立功要求被告平安保險在機動車第三者責任強制險范圍內予以賠償,于法有據(精神損害撫慰金在交強險優先支付)。第九項醫療費平安保險應在商業險中支付(非醫保費用17500.25元在交強險墊付20000元中優先支付)。判決如下:一、被告中國平安財產保險股份有限公司浙江分公司于本判決生效之日起十日內在交強險范圍內向原告曹立功支付193494.1元;

9. 安邦財產保險股份有限公司自貢中心支公司與李健熹、繆炳祥、黃蓮、王小波機動車交通事故責任糾紛再審民事裁定書

案號:(2013)川民申字第2620號

本院認為:關于醫療費是否應扣除非醫保部分費用的問題。由于安邦財產保險股份有限公司自貢中心支公司未能提供對已方格式合同免責條款做出足以讓投保人知曉的證據,該免責條款對投保人不發生效力,安邦財產保險股份有限公司自貢中心支公司要求從醫療費中扣除非醫保部分費用的理由不能成立。駁回安邦財產保險股份有限公司自貢中心支公司的再審申請。

10. 中國平安財產保險股份有限公司淮安中心支公司與馬素芹、曹光波等機動車交通事故責任糾紛再審復查與審判監督民事裁定書

案號:(2014)蘇審三民申字第00791號

本院認為:淮安保險公司雖然在一、二審過程中表述過曹應喜的醫療用藥中存在非醫保用藥,根據保險條款應扣除該部分藥品費用,但是,該公司對于曹應喜的醫療用藥中屬于非醫保用藥的藥品名稱以及非醫保用藥的費用數額,既未予以明確,也未提供證據證明。由于其主張內容不明確且無證據證明,故一、二審判決對其要求扣除非醫保用藥費用的主張不予支持也無不妥。駁回中國平安財產保險股份有限公司淮安中心支公司的再審申請。

11. 中國平安財產保險股份有限公司徐州中心支公司與趙節剛、王永祥機動車交通事故責任糾紛再審復查與審判監督民事裁定書

案號:(2014)蘇審二民申字第932號

本院認為:平安徐州支公司主張對趙節剛主張的醫療費按商業三者險合同約定其只承擔屬于醫保范圍內的部分,由于保險合同中該條款同樣屬于格式條款,明顯限制了投保人的權利,故該條款對投保人王永祥不發生法律效力。且從公正角度出發,趙節剛主張的醫藥費均系本次交通事故治療而支出,不存在過度醫療而擴大費用的情形,屬正常費用支出。故保險公司對趙節剛在醫保用藥范圍外的醫藥費用支出應當予以賠償,一、二審判決并無不當。駁回中國平安財產保險股份有限公司徐州中心支公司的再審申請。

12. 中國人民財產保險股份有限公司眉山市分公司與眉山恒通物流有限責任公司財產保險合同糾紛申請再審民事裁定書

案號:(2013)川民申字第2653號

本院認為:被申請人的車輛是在雙方保險合同約定的申請人指定的維修地點進行的修理,賠償金額以實際產生的費用為準并無不公。申請人提出未按保險合同約定依法扣減非醫保藥的問題,根據《中華人民共和國合同法》相關司法解釋的規定,提供格式條款的一方對格式條款中免除或者限制其責任的內容,在合同訂立時應當采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標識,并按照對方的要求對該格式條款予以說明,提供格式條款一方對已盡上述合理提示及說明義務承擔舉證責任,本案中申請人并沒有提供證據證明其已盡合理提示及說明義務,其提出對非醫保藥免責不予支持。

13. 中國人民財產保險股份有限公司攀枝花市分公司與覃洪美、闕發勇、米易縣順達運業有限公司、朱和彬、中華聯合財產保險公司攀枝花中心支公司機動車交通事故責任糾紛申請再審民事裁定書

案號:(2015)川民申字第1004號

本院認為:為了挽救受害者生命健康,選擇非醫保范圍內的用藥也屬合理和必要。因此原審法院判令申請人承擔醫保范圍外的醫療費并無不當。駁回中國人民財產保險股份有限公司攀枝花市分公司的再審申請。

14. 張某與譚德彬、長安責任保險股份有限公司高密支公司責任保險合同糾紛二審民事判決書

案號:(2015)濰民四終字第40號

本院認為:張某主張的醫療費11657.39元,提供了住院病案及醫療費單據、費用明細表,長安責任保險股份有限公司高密支公司認為張某存在椎體陳舊性骨折傷情,應扣除相應的費用,并要求扣除20%的非醫保用藥,張某認為其未對陳相性骨折進行治療,保險公司亦未明確非醫保用藥的具體項目及金額,對張某的醫療費,法院予以支持。駁回上訴,維持原判。

15. 莊雪妹與永誠財產保險股份有限公司嘉興中心支公司、魏健機動車交通事故責任糾紛一審民事判決書

案號:(2011)嘉平新民初字第409號

本院認為:經本院核算,扣除統籌賬戶支付的醫療費,原告支出的醫療費金額共計3201.45元,因現行法律以及交強險合同規定的是保險公司應當在醫療費用限額內承擔賠付,并未賦予其可對非醫保范圍的醫療費免賠,故本院對永誠保險公司的抗辯不予采信。

16. 葉楊珍與安邦財產保險股份有限公司安徽分公司、林興華機動車交通事故責任糾紛二審民事判決書

案號:(2014)滁民一終字第01382號

本院認為:從交強險的設立目的及保障受害人得到充分救濟的角度考慮,非醫保用藥費用可優先在交強險醫療費用賠償限額內予以賠償。故葉楊珍的非醫保用藥費用9313.53元應由安邦保險安徽分公司在交強險醫療費用限額10000元內予以賠償。一審判決葉楊珍的非醫保用藥費用優先在交強險醫療費用限額內賠償并無不當。由于葉楊珍的非醫保用藥費用并未超出交強險醫療費用限額,故本案并不涉及安邦保險安徽分公司在商業三者險中是否應當承擔賠償非醫保用藥費用問題,安邦保險安徽分公司提出非醫保用藥費用不屬于商業三者險賠償范圍的上訴理由缺乏審理基礎,其依據該理由提出不承擔賠償非醫保用藥費用的上訴主張不能成立,本院不予支持。駁回上訴,維持原判。

支持保險公司扣除非醫保的部分高院、中院

1.再審申請人大連理工大學產業投資有限公司因與被申請人中國人民財產保險股份有限公司大連市分公司保險合同糾紛一案案民事裁定書

案號:(2014)遼審四民申字第272號

本院認為:案涉保險合同是本案雙方當事人的真實意思表示,雙方簽訂的機動車第三者責任保險合同內容中,關于責任免除條款的第六條約定:“下列情況下,不論任何原因造成被保險機動車損失,保險人均不負責賠償”,其中第(十)項載明:“除另有約定外,發生保險事故時被保險機動車無公安機關交通管理部門核發的行駛證或號牌,或未按規定檢驗或檢驗不合格。”在賠償處理條款的第二十七條第二款約定,保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。上述免責條款,被申請人人保大連分公司在交給申請人理工投資公司的《中國人民財產保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》和《中國人民財產保險股份有限公司機動車保險單(正本)》中,分別以對條款的字體做加黑處理及在“重要提示”第4項中注明“請詳細閱讀承保險種對應的保險條款,特別是責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理和附則。”的形式對投保人做了說明和提示。保險公司已履行了法律規定的說明、提示義務,理工投資公司做為投保人,其對自身權利亦應盡到必要的注意義務,事實上只要對合同的內容予以瀏覽即可知曉相應條款。本案中,案涉合同條款內容不違反法律規定,理工投資公司的知情權亦未受到侵害,合同約定應予確認。故原審判決認定依據該合同約定,案涉保險車輛在發生保險事故時未進行車檢,保險公司不予賠償并無不當。

2. 宋敏新與中國太平洋財產保險股份有限公司泉州中心支公司、陳維忠機動車交通事故責任糾紛再審審查民事裁定書

案號:(2014)閩民申字第716號

本院認為:本院認為,根據宋敏新與泉州太平洋保險公司簽訂的《保險合同》約定“保險事故發生后,保險人按照國家有關法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定,在保險單載明的賠償限額內核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的,保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險的標準核定醫療費用”。該《保險合同》約定的內容系指發生保險事故,保險公司僅按國家基本醫療保險標準核定的醫療費用對第三人的人身損害進行賠償,超過國家基本醫療保險標準的醫療費用,保險公司不承擔賠償責任。該條款雖然屬于格式化的免責條款,但根據《投保單》上記載的投保人聲明,泉州太平洋保險公司已按保險法規定,盡到明確說明義務。宋敏新主張由于泉州太平洋保險公司未盡到明確說明義務,該免責條款無效的理由不能成立。本案一、二審判決依照《保險合同》的約定,確定陳維忠的非醫保費用中40694.73不應由泉州太平洋保險公司賠償,而應由事故責任人即投保人宋敏新自行負責賠償,符合合同約定和法律規定。泉州太平洋保險公司一審中已經提供了有宋敏新簽字的《投保單》,其主張泉州太平洋保險公司一審中未提供《投保單》作為證據且未經質證,與事實不符,本院不予采信。宋敏新雖然在二審期間對《投保單》上其本人簽名的真實性提出異議,并申請筆跡鑒定,但宋敏新本人一、二審并未到庭,一審中亦未對簽名的真實性提出異議,二審法院未予準許,并無不當。根據中國平安財產保險股份有限公司不計免賠率特約條款的規定,不計免賠率系指車輛損失、車上人員責任險或附加險的特約保險,與本案的第三者責任險無關,宋敏新依此主張泉州太平洋保險公司不能免除非醫保費用的賠償,與該特約條款的規定不符,本院不予支持。

3. 管濤與陽光財產保險股份有限公司青島分公司保險糾紛再審復查與審判監督民事裁定書

案號:(2014)魯民申字第671號

本院認為:陽光財險青島分公司提交書面意見稱,一、機動車商業第三者責任保險住院醫療費中“非醫保用藥不予賠付”條款不屬于免除保險人責任條款,保險人不負有向被保險人特別說明與告知的義務。二、規定“非醫保用藥不予賠付”本質上是保護被保險人的利益。原審認定事實清楚,適用法律正確,請求依法駁回再審申請人的再審申請。駁回管濤的再審申請。駁回管濤的再審申請。

4. 中國太平洋財產保險股份有限公司重慶市高新支公司與雷成蘭,江顯鋒等機動車交通事故責任糾紛二審民事判決書

案號:(2013)渝二中法民終字第01775號

本院認為:判決一、被告中國太平洋財產保險股份有限公司重慶市高新支公司在交強險責任限額內賠償原告雷成蘭120000元。二、被告中國太平洋財產保險股份有限公司重慶市高新支公司在商業第三者責任險責任限額賠償原告雷成蘭157811.60元。三、被告江顯鋒賠償原告雷成蘭非醫保范圍用藥開支7841元和鑒定費1300元。駁回上訴,維持原判。


 
  
 
 
相關閱讀
  交通事故知名律師  
丁帥律師
專長:交通事故|傷殘鑒定
電話:15856502022
地址:合肥市廬陽區東怡金融廣場B座37樓
  最新文章  
  猜你喜歡  
律師合作 | 誠聘英才 | 法律聲明 | 意見建議 | 關于我們
地址:合肥市廬陽區東怡金融廣場B座37樓金亞太律師事務所 電話:15856502022 QQ:1490768033
信箱:[email protected] 皖ICP備12001733號

打鱼输的倾家荡产